申請病歷影印資料及相關證明文件委託書 | 健保特約地區醫院網

口父母口兄弟姊妹口子女口法定代理人口親友,並持雙方身分證正本(且影.印於背面當佐證資料留存),向貴院提出申請.口病歷資料影本(影印自年月日至年月日).

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